요양급여 불승인처분 취소, 요양승인 결정

사건 유형 : [산재] 요양급여 불승인처분 취소

결과 : 원처분 취소 및 요양승인 결정

핵심 : 근로복지공단이 최초 요양급여를 불승인하였으나, 업무와 상병 사이의 관련성을 입증하여 조정권고 수용을 통해 요양승인을 받아낸 사례

• 의뢰인은 업무 수행 과정에서 발생한 부상 및 질환에 대하여 요양급여를 신청

• 근로복지공단은 제출된 자료만으로는 업무와 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단하여 최초 요양급여 불승인처분을 내림

• 의뢰인은 치료가 계속 필요한 상황이었음에도 산재 인정을 받지 못하여 치료비 부담은 물론 향후 산재보상 절차 전반에 어려움을 겪게됨

의뢰인은 업무상 재해로 인한 치료가 필요한 상황임에도 최초 불승인 결정으로 인해 적절한 보상을 받지 못하는 상황이었습니다.

1. 업무 내용과 재해 발생 경위를 구체적으로 정리하여 업무 관련성을 체계적으로 입증

2. 진료기록, 검사결과 및 의료진 소견 등을 종합하여 상병 발생 원인과 업무 간 인과관계를 구체적으로 소명

3. 불승인 사유의 문제점을 분석하고 조정절차에서 원처분의 부당성을 적극 주장하여 조정권고 수용을 이끌어냄